DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN III (Nifas dan Menyusui)

I.     Pendahuluan

A.      Tujuan instruksional

Setelah mengikuti mata kuliah ini mahasiswa diharapkan mampu menerapkan asuhan kebidanan pada masa nifas

B.       Deskripsi singkat

Pada pokok bahasan ini diharapkan mampu melihat suatu keterkaitan pokok bahasan dalam mata kuliah asuhan kebidanan pada masa nifas sehingga penerapan serta pemahaman dalam melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas dapat terlaksana secara menyeluruh yang terdiri dari : Pengakajian data fisik dan psikososial, merumuskan diagnosa / masalah aktual, merumuskan diagnosa masalah potensial, evaluasi asuhan masa nifas, program tindak lanjut asuhan masa nifas di rumah.

C.       Manfaat

Untuk mengetahui langkah – langkah apa saja yang akan dilakukan di dalam melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas serta penanganannya.

D.      Bacaan

saifuddin, BA. (2007). Acuan Nasional Pelayanan kesehatan Maternal & Neonatal. YBP – SP. Jakarta

Saifuddin, BA. (2002). Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal & Neontal. YBP

– SP . Jakarta

Varney, H dkk. (2008). Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Ed. 4 volume 2 ECG. Jakarta

Wiknjosastro, H. (2007). Ilmu Kebidanan. YBP – SP. Jakarta

II.     Penyajian

A.      PENGKAJIAN DATA

1.         DATA SUBYEKTIF

a.       Identitas isteri dan suami

Berisi nama serta latar belakang pendidikan, pekerjaaan suku dan agama serta alamat lengkap. Hal ini berguna agar saat pemberian asuhan dapat diberikan dengan memperhatikan sosial budaya dan ekonomi. Pencantuman alamat lengkap memudahkan dalam kunjungan rumah dan kondisi yng mengharuskan tindak lanjut di rumah pasien.

b.      Data biologis/fisiologis

1)   Keluhan utama

Kaji apa yang menjadi keluhan saat ini, sejak kapan dan bagaimana pengaruhnya pada ibu. Contoh: Ibu merasa nyeri pada perineum akibat adanya jahitan luka jalan lahir, sehingga ibu merasa sakit jika duduk dan upaya yang dilakukan adalah duduk miring kiri atau kanan.

2)   Riwayat kelahiran dan persalinan

Kaji riwayat persalinan secara lengkap dengan menyertai durasi setiap kala dalam persalinan serta masalah yang ditemui pada setiap kala, dan tindakan yang dilakukan dalam mengatasi setiap masalah.

3)   Riwayat kehamilan persalinan dan nifas terdahulu

Terutama apabila ibu sudah pernah hamil dan atau melahirkan sebelumnya.

4)   Riwayat kesehatan yang lalu

Kaji apakah ibu pernah atau sedang menderita penyakit yang dianggap berpengaruh pada kondisi kesehatan saat ini. Misalnya penyakit-penyakit degeneratif (jantung DM, dll), infeksi saluran kencing.

5)   Riwayat penyakit keturunan dalam keluargaØ

Misalnya penyakit ashma dan penyakit keturunan lainnya

6)   Riwayat penyakit menular dalam keluargaØ

Misalnya TBC, heoatitis danHIV/AIDS

c.       Pemenuhan kebutuhan dasar

Dikaji dengan tetap memperhatikan kondisi pasien masa nifas

Kebutuhan nutrisi

Eliminasi

Istirahat

Personal hygiene

Mobilisasi

Sexual

d.      Data pengetahuan/perilaku ibu

Kaji pengetahuan ibu yang berhubungan dengan perawatan bayi, perawatan nifas, asi ekslusif cara menyusui,KB serta hal-hal lain yang penting diketahui ibu dalam

masa nifas dan meyusui

e.       Data psikososial, ekonomi dan spiritual

Respons ibu dan suami terhadap kelahiran bayI

Pola hubungan ibu, suami dan keluarga

Kehidupan spiritual dan ekonomi keluarga

Kepercayaan dan adat istiadat

f.        Data tambahan

Dapat berisi beberpa data tambahan misalnya obat-obatan yang diperoleh selama

masa nifas.

B.       DATA OBYEKTIF

a.    Pemeriksaan fisik

1)      Keaaan umum dan kesadaran

2)      Tanda-tanda vital

a)      Tekanan darah

Segera setelah melahirkan, banyak wanita mengalami peningkatan sementara tekanan darah sistolik dan diastolik, yang kembali secara spontan kanan darah sebelum hamil selama beberapa hari bidan bertanggung jawab mengkaji resiko preeklamsi pascaparum, komplikasi yang relatif jarang, tetapi serius, jika peningkatan tekanan darah signifikan.

b)      Suhu

Suhu maternal kembali dari suhu yang sedikit meningkat selama periode intrapartum dan stabil dalam 24 jam pertama pascapartum. Perhatikan adanya kenaikan suhu samapi 38 derajat pada hari kedua samapi hari kesepuluh yang menunjukkan adanya morbiditas puerperalis.

c)      Nadi

Denyut nadi yang meningkat selama persalinan akhir, kembali normal selama beberapa jam pertama pascapartum. Hemoragi, demam selama persalinan, dan nyeri akut atau persisten dapat mempengaruhi proses ini. Apabila denyut nadi diatas 100 selama puerperium, hal tersebut abnormal dan mungkin menunjukkan adanya infeksi atau hemoragi pascapartum lambat.

d)     Pernapasan

Fungsi pernafasan kembali pada rentang normal wanita selama jam pertama pascapartum. Nafas pendek, cepat, atau perubahan lain memerlukan evaluasi adanya kondisi – kondisi seperti kelebihan cairan, seperti eksaserbasi asma, dan emboli paru.

e)      Kepala,wajah dan leher

Periksa ekspresi wajah, adaya oedema, sclera dan konjuctiva mata, mukosa mulut, adanya pembesaran limfe, pembesaran kelenjar thiroid dan bendungan vena jugolaris.

f)       Dada dan payudara

Auskultasi jantung dan paru-paru sesuai ondikasi keluhan ibu, atau perubahan nyata pada penampilan atau tanda-tanda vital.
Pengakajian payudara pada periode awal pascapartum meliputi penampilan dan integritasi puting, posisi bayi pada payudara, adanya kolostrum, apakah payudara terisi susu, dan adanya sumbatan ductus, kongesti, dan tanda – tanda mastitis potensial.

g)      Abdomen dan uterus

Evaluasi abdomen terhadap involusi uterus, diatesis recti dan kandung kemih. Untuk involusi uterus periksa kontraksi uterus, posisi dan tinggi fundus uteri.

h)      Genitalia

Pengkajian perinium terhadap memar, oedema, hematoma, penyembuhan setiap jahitan, inflamasi. Pemeriksaan type, kuntitas dan bau lokhea. Pemeriksaan anus terhadap adanya hemoroid.

i)        Ekstremitas

Pemeriksaan ekstremitas terhadap adanya oedema, nyeri tekan atau panas pada betis adanya tanda homan, refleks.

Tanda homan didapatkan dengan meletakkan satu tangan pada lutut ibu, dan lakukan tekanan ringan untuk menjaga tungkai tetap lurus. Dorsifleksi kai tersebut jika terdapat nyeri pada betis maka tanda homan positif.

b.    Pemeriksaan penunjang

Berupa pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjnag lainnya.

C.       MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.

Berasal dari data – data dasar yang di kumpulkan menginterpretasikan data kemudian diproses menjadi masalah atau diagnosis khusus. Kata masalah dan diagnosis sama – sama digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diidentifikasikan dalam mengembangkan rencana perawatan kesehatan yang menyeluruh. Masalah sering berkaitan dengan bagaimana ibu menghadapi kenyataan tentang diagnosisnya dan ini seringkali bisa diidentifikasi berdasarkan pengalaman bidan dalam mengenali masalah seseorang.

Diagnosa sebaiknya memasukkan juga riwayat paritas, contoh P2OO AH 2 partus aterm spontan, PP hari ke2 ibu dan bayi normal

Beberapa masalah yang mungkin ada pada masa nifas:

1.      Masalah nyeri

Nyeri setelah melahirkan disebabkan oleh kontraksi dan relaksasi uterus berurutan yang terjadi secara terus – menerus. Nyeri ini lebih umum terjadi pada wanita dengan paritas tinggi dan pada wanita menyusui. Alasan nyeri lebih berat pada paritas tinggi adalah penurunan tonus otot uterus secara bersamaan menyebabkan intermitten ( sebentar – sebentar ). Berbeda pada wanita primipara, yang tonus uterusnya masih kuat dan uterus tetap berkontraksi tanpa relaksasi intermitten. Pada wanita menyusui, isapan bayi menstimulasi produksi oksitosin oleh hipofisis posterior. Pelepasan oksitosin tidak memicu refleks let down (pengeluaran ASI) pada payudara, tetapi jugamenyebabkan kontraksi uterus.

Nyeri setelah melahirkan akan hilang jika uterus tetap berkontraksi dengan baik, yang memerlukan kandung kemih kosong. Ibu harus diingatkan bahwa pengisian kandung kemih yang sering seiring tubuhnya mulai membuang kelebihan cairan setelah melahirkan akan menyebabkan kebutuhan berkemih yang sering. Kandung kemih yang penuh menyebabkan posisi uterus keatas, menyebabkan relaksasi dan kontraksi uterus yang lebih nyeri. Jika kandung kemih kosong, beberapa wanita merasa nyerinya cukup berkurang dengan mengubah posisi dirinya berbaring telungkup, dengan bantal atau gulungan selimut diletakkan dibawah abdomen. Kompresi uterus yang konstan pada posisi ini dapat mengurangi kram secara signifikan.
Analgesia yang efektif bagi sebagian besar wanita yang kontraksinya sangat nyeri dapat diperoleh dengan mengutamakan asetaminofen (tylenol) ataupun ibuprofen (motrin). Meskipun produk yang mengandung aspirin tidak direkomendasikan bagi ibu menyusui karena resiko penurunan hitung trombosit dan dapat menyebabkan sindrom Reye, ibuprofen dan asetaminofen terbukti aman.

2.      Masalah nyeri yang lain juga bisa disebabkan karena luka jahitan bekas laserasi jalan ahir.
Masalah infeksi

Infeksi puerperium adalah infeksi bakteri yang berasal dari saluran reproduksi selama persalinan atau puerperium. Infeksi tidak lagi bertanggung jawab terhadap tingginya insiden mortalitas puerperium seperti dahulu, saat lebih dikenal sebagai demam nifas. Akan tetapi, infeksi puerperium masih bertanggung jawab terhadap presentase signifikan morbiditas puerperium.

Beberapa faktor predisposisi :

a.         Persalinan lama, khususnya dengan pecah ketuban.

b.         Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh penderita, seperti perdarahaan banyak, preeklamsia, juga infeksi lain, seperti pnemonia, penyakit jantung, dan sebagainya.

c.         Tindakan bedah vaginal, yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir.

d.        Tertinggalnya sisa placenta, selaput ketuban, dan bekuan darah.

Organisme pada infeksi puerperium berasal dari 3 sumber :

a.       organisme yang normalnya berada dalam saluran genetalia bawah atau dalam usus besar.

b.      Infeksi saluran genetalia bawah.

c.       Bakteri dalam nasofaring atau tangan personel yang menangani persalinan atau di udara dan debu lingkungan. Bakteri dari sumber infeksi pertama adalah bakteri endogen dan menjadi patogaen hanya jika terdapat kerusakan jaringan atau jika terdapat kontaminasi saluran genetalia dari usus besar. Wanita sebaiknya secara rutin di jalani menjalani penapisan terhadap adanya infeksi saluran genetalia bawah dan segera ditangani saat pranatal. Sumber infeksi ketiga paling baik dicegah dengan mencuci tangan dan teknik asepsis yang cermat.

Tanda dan gejala infeksi umumnya termasuk peningkatan suhu tubuh, malaise umum, nyeri, dan lokia berbau tidak sedap. Peningkatan kecepatan nadi dapat terjadi, terutama pada infeksi berat. Interpretasi kultur laboratorium dan sensifitas, pemeriksaan lebih lanjut, dan penanganan memerlukan diskusi dan kalaborasi dengan dokter.

3.      Masalah cemas

Cukup sering ibu menunjukkan depresi ringan beberapa hari setelah kelahiran. Depresi ringan sekilas tersebut, atau “ biru postpartum “, paling mungkin merupakan akibat sejumlah faktor. Penyebab yang menonjol adalah :

a)        kekecewaan, emosional yang mengikuti rasa puas dan takut yang dialami kebanyakan wanita selama kehamilan dan persalinan,

b)        Rasa sakit masa awal yang telah diterangkan diatas,

c)        kelelahan karena kurang tidur selama persalinan dan postpartum padak kebanyakan Rumah Sakit,

d)       kekecewaan pada kemampuannya untuk merawat bayinya setelah meninggalkan Rumah Sakit,

e)        Rasa takut menjadi tidak menarik lagi bag suaminya. Pada sebagian besar kasus, terapi yang efektif tidak perlu apa – apa kecuali antisipasi, pemehaman, dan rasa aman. Seperti ditekankan oleh Robinson dan Stewart (1986), gangguan ringan ini hilang sendiri dan biasanya membaik setelah 2 atau 3 hari, meskipun kadang kala menetap sampai 10 hari. Begitu depresi postpartum menetap, atau bertambah buruk, perlu dipertimbangkan yang khusus untuk mencari gejala – gejala depresi psikotik, yang memerlukan konsultasi cepat. Para wanita khususnya yang rentan terhadap depresi yang lebih berat adalah mereka yang mengalami kesulitan perkawinan yang besar. Watson dkk (1984) melaporkan bahwa 12 % wanita mengalami gangguan depresif yang secara klinis relevan pada 6 minggu setelah kelahiran, tetapi pada 90 % kasus, aspek situasional atau masalah jangka panjang mempunyai peranan etiologik yang penting

4.      Gangguan perkemihan

Pelvis renalis dan ureter, yang meregang dan dilatasi selama kehamilan, kembali normal pada akhir minggu keempat pascapartum.

Segera setelah pascapartum kandung kemih,edema, mengalami kongesti, dan hipotonik, yang dapat menyebabkan overdistensi, pengosongan yang tidak lengkap, dan residu urine yang berlebihan kecuali perawatan diberikan untuk memastikan berkemih secara periodik. Uretra jarang mengalami obstruksi, tetapi mungkin tidak dapat dihindari akibat persalinan lama dengan kepala janin dalam panggul. Efek persalinan pada kandung kemih dan uretra menghilang dalam 24 jam pertama pascapartum, kecuali wanita mengalami infeksi seluruh saluran kemih.
Sekitar 40 % wanita pascapartum tidak mengalami proteinuria nonpatologis sejak segera setelah melahirkan hingga hari kedua pascapartum. Spesimen urine harus berupa urine yang diambil bersih atau kateterisasi, karena kontaminasi lokia juga akan menghasilkan preeklamsia.

Diuresis mulai segera setelah melahirkan dan berakhir hingga hari kelima pascapartum. Produksi urine mungkin lebih dari 3000 ml per hari. Diuresis adalah rute utama tubuh untuk membuang kelebihan cairan intertisial dan kelebihan volume darah. Hal ini merupakan penjelasan terhadap perpirasi yang cukup banyak yang dapat terjadi selama hari – hari pertama pascapartum.

5.      Gangguan BAB

Defekasi atau buang air bersih harus ada dalam 3 hari postpartum. Bila ada obstipasi dan timbul koprostase hingga skibala tertimbun di rectum, mungkin akan terjadi febris.. Dengan diadakannya mobilisasi sedini – dininya, tidak jarang maslah ini dapat diatasi. Di tekankan bahwa wanita baru bersalin memang memerlukan istirahat dalam berjam – jam pertama postpartum, akan tetapi jika persalinan ibu serba normal tanpa kelainan, maka wanita yang baru bersalin itu bukan seorang penderita dan hendaknya jangan dirawat seperti seorang penderita

6.      Masalah menyusui

7.      Meliputi kemampuan ibu dalam menyusui dengan benar, kondisi payudara, perilaku ibu dalam meyusui, pemberian susu formulan.dsb.

D.      MERUMUSKAN DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Diidentifikasi kemungkinan adanya maslah potensial dengan didukung dengan data baik subyektif maupun obyektif.

Contohnya, Potensial terjadi infeksi pada jahitan jalan lahir

Dasar/data pendukung

Data Subyektif

• Nyeri bila bergerak dan duduk

• Ibu belum tahu melakukan vulva hygiene dengan benar

Data Objektif

• Luka jahitan masih basah

• Pengeluaran lokhia rubra

E.       MENETAPKAN KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA ,KOSULTASI dan KOLABORASI

Ditetapakan apabila terdapat kondisi pasien yang membutuhkan tindakan segera, misalnya adanya perdarahan yang membutuhkan tindakan rehidrasi dan penentuan penyebab perdarahan.

F.        PERENCANAAN

Penatalaksanaan asuhan selama selama pureperiummeliputi:

1.      Penatalaksanaan puerperium awal

Penatalaksanaan puerperium awal meliputi penatalaksanaan perawatan ketika berada di fasilitas kesehatan setelah melahirkan dan ketika kembali ke rumah.

2.      Memberi pemulihan dari ketidaknyamanan fisik

3.      Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan hidrasi

4.      Pemenuhan kebutuhan mobilisasi (early ambulasi, senam nifas, senam kegel) istirahat, eliminasi (ketidakmampuan berkemih)

5.      Medikasi (vitamin A,B dan C, Zat besi, penghilang nyeri, antibiotika)

6.      Perawatan payudara dan Memberi bantuan dalam menyusui

7.      Perawatan perinium termsuk pemulihan ketidaknyamanan pasca partum

8.      Memfasilitasi pelaksanaan peran sebagai orang tua

9.      Melakkukan pengkajian bayi selama kunjungan rumah jika diperlukan.

10.  Memberi pedoman tanda-tanda bahaya masa nifas tindakan yang dilakukan

11.  Melakukan penapisan kontinu puerperium

12.  Pelayanan kontrasepsi.

G.      PELAKSANAAN ASUHAN

Dilakukan sesuai rencana berdasarkan kondisi pasien dan kebutuhan

H.      EVALUASI

Dilakukan evaluasi terhadap:

1.      Tujuan asuhan masa nifas

2.      Efektifitas tindakan untuk mengatasi masalah

3.      Hasil asuhan

III.     PENUTUP

A.    RANGKUMAN

Pada masa nifas dapat terjadi masalah – masalah yang dapat berakibat fatal karena dapat menyebabkan kematian ibu. Maka ibu perlu perhatian yang lebih banyak dimana seorang bidan harus bisa memberikan dapat melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas.

1.      Dimana meliputi Pengkajian data subyektif dan obyektif

a.       Riwayat kesehatan ibu.

b.      Riwayat sosial ekononomi

c.       Pemeriksaan fisik :

• Tanda – tanda vital

• Payudara

• Uterus

• Kandung kemih

d.      Pengkajian psikologis dan pengetahuan ibu

2.      Merumuskan diagnosa / masalah potensial

a.         Masalah nyeri

Nyeri setelah persalinan disebabkan oleh kontraksi dan relaksasi uterus berurutan yang terjadi secara terus – menerus. Nyeri ini lebih umum terjadi pada wanita menyusui. Alasan nyeri yang lebih berat pada paritas tinggi adalah penurunan tonus otot uterus secara bersamaan menyebabkan relaksasi intermitten.

b.        Masalah infeksi

Infeksi puerperium adalah infeksi bakteri yang berasal dari saluran reproduksi selama persalinan atau puerperium. Beberapa predisposisi :

1)      Persalinan lama, khususnya dengan ketuban pecah

2)      Semua keadaan yang akan dapat menurunkan daya tahan tubuh penderita, seperti perdarahan banyak, preeklamsia, juga infeksi lain, seperti pneumonia, penyakit jantung, dan sebagainya.

3)      Tindakan bedah vaginal, yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir.

4)      Tertinggalnya sisa placenta, selaput ketuban, dan bekuan darah.

c.         Masalah cemasØ

Penyebab yang menonjol :

1)      Kekecewaan, emosional yang mengikuti rasa puas dan takut yang dialami kebanyakan wanita selama kehamilan dan persalinan.

2)      Rasa sakit / nyeri masa nifas.

3)      Kelelahan karena kurang tidur selama persalinan dan postpartum pada kebanyakan Rumah Sakit.

4)      Kekecewaan pada kemempuannya untuk merawat bayinya setelah meninggalkan rumah sakit,

5)      Rasa takut menjadi tidak menarik lagi bagi suaminya.